<사건번호>

서울행정법원 2008구합44693

<사건개요>

원고는 요실금 환자에 대하여 요류역학 검사 후 인조테이프 티-슬링을 이용하여 요실금 수술을 시행하고 요양급여비용을 청구하였으나, 요류역학검사 방법의 내부지침(2007.5.7. 중심조 결정) 위반을 사유로 요양급여비용을 심사·조정함

<쟁점>

심사지침은 외부에 공개되어야 비로소 심사기준으로 삼을 수 있는지 여부

<판결요지>

원고가 이 사건 각 요실금수술 당시 시행한 요류역학검사는 심사기준에 부합하지는 않지만, 요류역학검사에 대한 심사기준이 공개되지 않은 상황이었던 점 등을 감안해 보면, 원고와 같은 검사방법이 당시 의학적으로 인정되는 범위를 벗어난 것이었다거나 의학적으로 수긍할 수 없는 방법으로 실시된 것이었다고 보기는 어려우므로, 이 사건 각 요실금수술에 따른 요양급여비용은 요양급여 대상에 해당된다고 할 것임

<분석의견>

심사지침이 공개되기 이전이라면 요양급여 일반원칙(의학적 타당성, 방법의 최적성, 비용효과성 등)에 의하여 심사할 것이고, 그 경우 의학적 타당성 등에 대하여는 보다 객관적인 근거가 뒷받침 되어야 할 것이며, 심사지침상 의학적 타당성에 등에 관한 결정 사항의 획일적 적용은 공개 후에야 비로소 심사기준으로서 작용할 수 있을 것임

출처 : 심평원 법규송무부