<사건번호>

서울행정법원 2005구합11692

<사건개요>

원고는 척추질환 환자에 대하여 케이지 삽입수술을 행한 후, 피고에게 그 요양급여비용의 심사를 청구하였으나, 영상검사 자료에서 요양급여기준에 부합하지 않는다는 사유로 요양급여비용을 심사․조정함

<쟁점>

요양급여기준에 해당하는 적정한 치료였는지 및 그 의학적 증명책임이 누구에게 있는지 여부

<판결요지>

①의사의 질병 진단 후 그 요법으로서 어떠한 조치를 취하여야 할 것인가는 당해 의사의 재량의 범위 내에 속한다고 할 수 있으나, 진료의 재량성은 다음과 같은 이유로 일정한 한계가 있을 수밖에 없다. 첫째, 진료 자체의 합리성이라는 내적 측면에서 볼 때, 의사의 진료방법 등이 명백히 합리성을 결여한 경우 둘째, 공공복리의 외적 측면에서 볼 때, 건강보험은 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진함을 목적으로 하는 제도인 점. 부적정한 요양급여비용의 지급은 보험료를 납입한 국민들의 부담으로 귀착될 수 밖에 없는 점. ‘요양급여기준’ 및 그 세부사항이 상위법인 건강보험법의 구체적 위임에 따라 제정된 점 등의 여러 사정을 종합하면, ‘요양급여기준’ 및 그 세부사항에서 인정하는 요양급여만이 그 비용을 지급받을 수 있음.

②원고는 진료기록부와 영상자료 등을 통하여 이 사건 환자들에 대한 케이지 삽입수술이 정확한 진단을 토대로 최적의 방법에 의하여 경제적이고 비용효과적으로 행하여진 적절한 진료였을 뿐만 아니라 ‘요양급여기준’ 및 그 세부사항에서 정하는 인정기준에 해당한다는 사실을 증명하여야 함.

<분석의견>

의사의 진료의 재량성이 무한히 보장되는 것이 아니라 한정된 자원으로 운영되고 있는 국민건강보험제도에 있어 재정의 건전성을 확보하여 국민의 세부담을 경감시키기 위해서는 가정 경제적이고 비용효과적인 적정한 진료방법이 선택되어야 하며, 이러한 사정을 고려하여 건강보험법의 구체적 위임에 따라 제정된 ‘요양급여기준’ 및 그 세부사항에서 인정하는 요양급여만이 그 비용을 지급받을 수 있다고 판단하여 재판부는 의사의 진료의 재량성의 한계 및 우리원 심사의 정당성을 판결함.

-심사평가원 법규 송무부