1. 심사관리에 완벽을 더하려면
2. 심사관리 프로세스
3. 보건복지부 현지조사
병 · 의원에대한 현지조사는 정기조사, 기획조사, 긴급조사, 이행실태점검 등으로 이루어지며, 그 결과에 따라 업무정지나 부당금액 징수 등의 징계처분이 내려집니다. 이같은 처분은 행정처분이므로 행정소송 등으로 구제 받을 수 있으나 전문적인 분야이기 때문에 일반적인 법지식만으로 대응하기란 쉽지 않습니다.
1행정처분이 내려질 경우 해당 병 · 의원은 사전통지에 대해 행정절차법에 따른 의견을 제출할 수 있으며, 의견서 미제출 등 적절한 대응이 없다면 사전통지 대로 업무정지나 부당금액 징수 처분이 내려지게 됩니다.
2행정처분이 내려지면 행정의 공정력으로 인해 내려진 업무정지 등의 처분을 원칙적으로 감수하고 대응해야 합니다. 때문에 행정소송을 승소한다 해도 병원으로서는 회복하기 어려운 손실이 발생하게 됩니다.
3행정처분 사전통지에 대해 적절한 의견 제출로 대응한다면 업무정지 등의 실질적인 처분 없이 분쟁을 해결할 수도 있습니다. 때문에 법률 · 심사평가 전문인력 등이 함께하는 정확한 실태조사와 도움이 반드시 필요할 것입니다.
4. 보건복지부 현지조사 사례
보건복지부에서 현지조사 안내문 등 발송
병원에서 보건복지부로 확인서 작성 제출
보건복지부에서 행정처분 사전통지 및 의견제출안내 등 발송
법률적 입증자료 의견제출서 제출
5. TQMS(진료수익 구조 개선을 위한 표준화 지침) 개발
진료과정이 비교적 일정하고 변이가 적은 질환을 대상으로 진료순서와 치료시점, 진료비를 표준화한 환자관리계획, 특정한 임상적 상황에서 진료가 적절하게 제공될 수 있도록 의사와 환자의 의사결정을 도와주기 위해 체계적으로 개발된 기술수단을 받을 수 있도록 표준화 지침을 제공합니다.
병원 경영상태 파악
- 병원의 현 지표 파악.
- 현재 발생되고 있는 병원진료비의 구성도, 진료비수준, 진료과별 의료행위별 분석.
- 병원 경영상태 파악을 통해 확인된 자료를 유관부서 발표.
- 공론화 과정을 통하여 병원 내 모든 부서가 능동적으로 참여하도록 진행.
진료비 표준화 지침 개발
- 진료비, 진단명별, 진료과별, 수익구조에 따라 Clinical Pathway개발이 발생하면 Clinical Pathway와 관련한 의료진 미팅 수시 진행.
- 발생되어진 Clinical Pathway개발 항목을 부서별 전달하여 교육 및 적용.
- 유관부서 논의 진행(수가,전산,원무,간호,상담,방사선과,진료지원부서 등) Clinical Pathway 적용을 시스템화하여 제공한다. 계약이후 지속적인 모니터링은 별도로 협의.
- 진료수익 및 지표관리를 위한 신의료기술 및 신규 제안수가 및 의료진료행위, 재료대, 물품(비급여항목 포함) 제안 등을 진행.
진료수익 구조 개선을 위한 진료비표준화 지침 CP개발 제안서 3.23 MB
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